Inschrijfformulier

Indien de cursist jonger is dan 21 jaar dient een ouder of verzorger in te schrijven!

Naam en voorletters inschrijver: *

Adres: *

Postcode + plaats: *

Geboortedatum: *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Telefoonnummer(s): *

E-mailadres: *

Relatie tot cursist: *

Dochter

Zoon

Pupil

Zichzelf

Voor- en achternaam cursist: *

Geboortedatum: *

Telefoonnummer(s):

Cursus: *

Gewenste lesvorm: *

Privéles 20 minuten

Privéles 30 minuten

Groepsles

De lessen volgen in: *

Haarlem-Noord

Lisse

Naam bankrekeninghouder: *

IBAN-Banknummer: *

Er wordt betaald via automatische incasso: *

Ineens

Maandelijkse termijnen

Wordt er akkoord gegaan met de algemene voorwaarden? *

Ja

Opmerking(en):

Datum: *

Stuur mij een kopie